三医联动 推动医疗保障高质量发展

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┃来源：中国经营网

6月23日，期待已久的第五批国家集采开标，并产生了拟中选结果，被纳入的62种药品中，有61个品种集采成功，涉及金额550亿元，平均降价幅度达56%。

这只是我国医保领域改革成果的一个缩影。十八大以来，作为“三医联动”中起基础性作用的医保，改革成果丰硕：参保人员待遇水平稳步提高、兼顾公平和效益的城乡居民医保实现整合、门诊统筹稳步推进、大病保险和医疗救助已实现广覆盖等。

可以说，十八大以来，尤其是“十三五”时期，是医保改革推进力度最大、医保功能作用发挥最充分、群众获得感最强的几年，为全面建成小康社会夯实了基础。

目前，我国已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，医疗保障质量不断提高，正逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系。

而2018年国家医保局的挂牌成立，标志着我国医疗保障事业翻开了新的历史篇章。在过去的3年多时间里，国家医保局破难点、找支点，以医保“小切口大改革”引领医改走向深入，成功破解了存在多年的药耗价格虚高难题。

站在“两个一百年”历史交汇点，医保改革面临新挑战。国家医保局党组书记、局长胡静林不久前撰文表示，“十四五”时期，医保工作将以人民健康为中心，实现高质量发展，从粗放扩张型转为质量效益型发展。

多层次医保体系不断健全

国家医保局日前公布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年全国基本医疗保险参保人数136131万人，参保率稳定在95%以上，贫困人口参保率稳定在99.9%以上。

相比2012年的参保人数13亿人，我国基本医保覆盖范围进一步扩大，已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网。

不仅如此，参保人员待遇水平逐步提高。国家医保局的数据显示，职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例稳步提高，分别达到85.2%和70%左右，贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右。2018年以来，医保扶贫政策已累计惠及贫困人口就医5亿人次，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫，“基本医疗有保障”突出问题得到有效解决。

比照2012年参保人员的待遇水平发现，职工医保中，2020年政策范围内住院医疗费用基金支付比例较2012年的81%提高4.2个百分点；城乡居民医保中，2020年政策范围内住院医疗费用基金支付比例较2012年的城镇居民医保的64%提高6个百分点。

而未来，随着门诊医疗费用逐步纳入医保，各类参保人员的医保待遇水平还将进一步提高。

按照今年4月印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，2021年底前，各省要出台职工医保门诊统筹实施办法，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

据了解，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已经开展了职工医保个人账户改革和门诊费用统筹的探索。

国家卫健委卫生发展研究中心健康经济与费用研究部副主任付晓光研究员告诉记者，简单说，职工医保门诊统筹改革即实行“3+2”模式：“3”是三项核心举措，包括增强门诊共济功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户适用范围；“2”是指加强监管、完善付费方式等两项配套措施。该文件明确了对职工医保个人账户改革的基本方向和路径，即通过建立健全门诊共济保障，扩大门诊的互助共济能力，同时盘活医保基金，提高医保基金的使用效率。

职工医保之外，更大范围的门诊统筹也已经纳入政府规划。2021年《政府工作报告》指出，2021年要建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。

“在医改总体框架之下，如果说医保还有深化空间的话，就是门诊统筹这一块。”清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监朱俊生接受采访时表示，未实施门诊统筹的情况下，门诊报销主要来自于个人账户，导致报销额度有限，同时也没有实现共济的功能。近些年随着慢性病等费用走门诊，门诊统筹的迫切性越来越大，门诊统筹的步伐也在加快。

十八大以来，我国稳步推进医保制度的完善，提高保障质量，医保体系保基本、防大病、兜底线的能力进一步增强。

2012年，中央部署在全国范围推广城乡居民大病保险，来解决因病致贫、因病返贫问题，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费再给予报销，按照当时的要求，大病医保的实际支付比例不低于50%。

据了解，到2019年底，全国31省份均已实施大病保险制度，目前，大病保险已覆盖11.3亿城乡居民。

银保监会人身险部主任陈映东近日表示，大病保险制度实施9年来，累计赔付5535.88万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10~15个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

2016年，为兼顾效率与公平，促进城乡经济社会协调发展，中央提出全面整合城镇居民医保和新农合两项制度，使城乡居民按照统一的政策参保缴费，享受待遇。到2019年底，全国均已实现了统一的城乡居民医疗保险。

“十三五”时期，中央进一步加强了医保工作的顶层设计。2020年2月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，擘画了未来5~10年我国医保改革蓝图，其中诸多改革内容是为了补短板、消盲点，建立健全中国特色医疗保障制度体系。

胡静林今年3月曾撰文指出，目前，我国已建立城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度。全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。正逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，在满足人民群众基本医疗保障方面发挥了重要作用。

随着我国多层次医保体系不断健全，老百姓就医负担大幅减轻。据官方数据，个人卫生支出占卫生总费用的比例，由2012年的34.8%下降到2019年的28.36%。

破解改革难点、痛点

十八大以来，我国坚持以大卫生大健康理念为统领，加强健康促进，坚持“三医联动”（即医疗、医保、医药改革联动）。

在医保改革诸多突破中，药耗价格挤水分成效显著。目前，我国已初步建立药品目录动态调整机制，纳入更多新药、好药，显著提升癌症、慢性病、儿科疾病等用药保障能力，创新性实施谈判准入。

国家医保局的数据显示，233种谈判准入药品价格平均降幅超50%，很多“贵族药”开出“平民价”。仅2018年和2019年谈判准入的114种药品，2020年1~11月就为患者减负721.9亿元。3年来共新纳入433种药品，目录内药品达2800种，基本满足临床用药需求。

而开启于2018年底的国家组织药品集中采购（以下简称“国家集采”），不仅让多年虚高的药耗价格回归合理水平，改革带来的多维效应也已显现。

2018年11月，中央全面深化改革委员会会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，药品集采改革随即启动，从“4+7”扩展到全国，到目前为止，国家药品集中带量采购已完成了五批。

2021年6月23日，期待已久的第五批国家集采开标，并产生了拟中选结果，被纳入的62种药品中，有61个品种集采成功，涉及金额550亿元，平均降价幅度达56%。此次集采品种覆盖高血压、冠心病、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、乳腺癌等重大疾病用药，集采规模、金额、参与企业数量创下历次集采之最。

国家集采降费效果显著，有效挤压了药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为，群众的改革获得感增强。

国家医保局的数据显示，前三批国家集采共覆盖112个品种，平均降价54%，每年节约费用539亿元，其中因降价节约274亿元，因优先使用中选药品产生的替代效应265亿元，显著降低患者费用负担。而几次集采中，降幅超过90%的药品比比皆是。

2020年底，国家医保局还开展了首次国家组织高值医用耗材集采，中选冠脉支架价格降幅90%以上，预计每年节约医疗费用117亿元。

两年多来，国家集采的产品范围逐步扩大，从口服药到高值耗材，再到注射剂、吸入剂，所采购的重点都是“医保目录内、临床必需、用药量大、金额高”的品种，患者受益面越来越广。

为何国家医保局主导下的国家集采能让药价虚高问题破解？国家医保局的制胜一招，是招采合一，量价挂钩。

所谓招采合一，就是医院要用多少药必须通过招采进行，各地根据医院的实际使用量来报量，然后把全国60%～70%的量放在一个池子里，企业自主参加自主报价，量价挂钩，通过竞价机制筛选出中选企业，并以合同的形式确定每个中选产品的采购量，医院需要优先采购中选产品，让集采成果真正惠及老百姓。

随着国家集采工作企稳，集采工作也开始走向常态化、制度化。今年1月，国务院印发了《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，按照要求，集采将逐步覆盖各类药品，重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围。为了保证群众用药可及性，所有公立医疗机构均应参与集中采购。而该项工作也将作为国家医保局2021年的工作重点之一。

随着高值医用耗材集采顶层设计新鲜出炉，高值耗材的治理，将迎来改革时刻。近日，《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》印发，提出逐步扩大高值医用耗材集中带量采购覆盖范围，促进高值医用耗材价格回归合理水平，减轻患者负担。

实际上，对整个医疗体制改革来说，集采的意义还不止于降费。近些年，无论是破除“以药养医”，还是带量集采，改革的一个很重要的逻辑，就是促进医疗机构收入结构“腾笼换鸟”，为理顺医疗服务价格体系、改革医务人员薪酬制度创造了空间。

据了解，深化医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，已被纳入国家医保局2021年的工作重点。

集采的多维效应也在显现，在仿制药一致性评价不断加快的背景下，国内药企开始适应机遇与挑战并存的新局面，创新思辨，从高药价和原有的利益生态中走出，发力创新药研发。多家药企人士表示，实施带量采购降下来的支出，将投入到创新药、抗癌药等领域，提高医保资金使用效率，扩大医疗保障范围。

高质量发展

从不断完善多层次医保体系，到推动药品、耗材价格回归合理水平，再到集采常态化、制度化，成立仅3年之久的国家医保局在深化医改中正扮演着越来越重要的角色。

国家医保局成立于2018年5月31日，作为国务院直属机构，国家医保局整合了人社部、原国家卫计委、国家发改委等多个部委中与医保、药品和医疗服务价格管理等相关的职能，财政部原副部长、在财政部履职长达20年之久的胡静林出任首任局长。

胡静林曾于2019年撰文表示，国家医保局的组建，有利于从根本上理顺医保管理体制，从源头处加强医保基金监管，从关键环节加快推进医药卫生体制改革。这是深化推进国家治理体系和治理能力现代化的重要举措，标志着我国医疗保障事业翻开了新的历史篇章。

今年2月，中央第十四巡视组组长高飞在向国家医保局党组反馈巡视情况时指出，国家医保局党组在推进重点改革任务、药品耗材降价等方面取得明显成效。

站在“两个一百年”历史交汇点，医保改革面临新挑战。“十四五”规划提出，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题，医保作为经济社会重要组成部分，实现高质量发展是题中之意。

如何高质量发展？胡静林称，推动医保高质量发展是从粗放扩张型转为质量效益型发展的过程，他还用“五个更”阐述其内涵，即更加公平、更有效率、更可持续、更加安全以及更为便捷。

他进一步表示，要更好地确保人民群众基本医疗保障权益，包括建立医疗保障待遇清单制度，健全基本医保筹资和待遇调整机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围，建立国家医保耗材准入目录制度等。

更好地满足人民群众多元化保障需求，包括健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，鼓励引导商业医疗保险发展等。

更好地守护人民群众“救命钱”，改革完善基金监管体制机制，创新监管方式，建立健全医保信用管理体系，加强基金中长期精算，健全运行风险评估、预警机制等。

更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务，坚持系统集成，充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础作用。推进药品集中带量采购常态化、制度化，深入探索高值医用耗材集中采购制度改革等。

更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务，加强经办能力建设，完善适应新业态新经济的参保服务，推进医保公共服务标准化、规范化等。

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